HA ARRIBAT EL MOMENT DEL PART

EL NADÓ PATEIX QUAN SURT?

De vegades llegim teories sobre el trauma o el patiment que representa el part per al nadó. En realitat, no hi ha manera de saber-ho. El cert és que, des del naixement, la vida és plena de petits traumes. Comencen durant els nostres primers anys i continuen tota la vida. Tot va configurant el desenvolupament de la nostra personalitat i psicologia. El part és un d’aquests traumes? Sens dubte, és un canvi fisiològic radical. Ja hem parlat en detall de com es passa d’estar en aigua calenta i alimentat sense problemes a tenir fred, patir la gravetat, passar gana, etcètera.

No hi ha evidència que el procés del part provoqui dolor a la criatura. En principi i fins allà on sabem, el dolor necessita percepció conscient i el nadó encara no en té. De segur que hi ha un increment molt marcat de totes les hormones d’estrès. Néixer és tota una experiència d’estrès. Sobretot en el procés final del part i també en la cesària, la sortida a l’exterior augmenta molt el cortisol i l’adrenalina. Però tots aquests canvis són fonamentals per permetre les transformacions extraordinàries que permeten que passem de viure submergits en líquid i sense respirar a un medi aeri sense cap problema i en només uns segons. Aquest immens cop d’hormones és necessari perquè un pulmó completament inundat de líquid l’expulsi en menys d’un segon i comenci a respirar, per no deixar de fer-ho en tota la vida. També és necessari perquè el nadó adapti la seva freqüència cardíaca, pressió arterial i producció de calor a tots els canvis de temperatura i posició que comença a experimentar de sobte.

Realment, es desconeix si el procés del part i la sortida a l’exterior són un altre dels traumes de la nostra vida. És possible. Qui ho sap. N’hi ha tantes, de coses que encara no sabem…

EL PART I LES SEVES FASES

Des d’un punt de vista clínic, un part té tres fases: la dilatació, l’expulsiu i el deslliurament. La dilatació correspon al que popularment també anomenem treball de part, tot el procés de les contraccions, la dilatació del coll de l’úter i el descens del fetus pel canal del part. L’expulsiu és la part final del part i el deslliurament correspon a la sortida de la placenta. Malgrat que el part és tot el procés des de l’inici fins a l’expulsió de la placenta, de vegades parlem de treball de part per definir el que tècnicament coneixem com a dilatació, i de part per a la sortida del nadó en sentit estricte.

Primera fase: dilatació

La primera fase del part va des de l’inici fins a la dilatació completa del coll uterí. Se’n diu completa perquè en aquest moment el coll de l’úter s’ha dilatat tant que forma un sol conducte amb la vagina, pel qual sortirà el nadó. Més o menys correspon aproximadament a 10 centímetres, que és l’amplitud que li permetrà sortir. Al llarg de la fase de dilatació, les contraccions de l’úter són cada vegada més freqüents i duren més temps. Aquesta és la fase més llarga del part. En un primer part pot durar entre 8 i 12 hores, o fins i tot més. En general, la durada de la fase de dilatació és més curta en el segon part i posteriors, tot i que sempre hi pot haver excepcions.

Alhora que es produeix la dilatació del coll uterí, el cap del fetus baixa per la pelvis fins a la sortida per la vulva. El coll és un canal, una mica irregular i de pocs centímetres de llarg, però aquest descens, així s’anomena tècnicament, del fetus té lloc durant unes quantes hores perquè és estret i el seu cap passa molt just.

El cap del nadó s’adapta molt bé a la pelvis i pot aprofitar el millor angle per passar per cadascun dels seus nivells.

Per entendre’s, els professionals que controlen el part fan servir uns plans imaginaris a diferents altures de la pelvis de la mare. Reben el nom de plans de Hodge i serveixen per saber a quina altura es troba el fetus. Són quatre plans: en el primer el nadó està entrant a la part superior de la pelvis, i en el quart el cap ja supera la part més baixa de la pelvis, entre el pubis i el còccix, és a dir, està preparat per sortir.

Segona fase: expulsiu

La fase de l’expulsiu comença quan s’assoleix la dilatació completa i acaba quan el nadó surt del tot a l’exterior. Durant aquesta fase, és normal que la mare comenci a notar una necessitat d’empènyer, molt semblant a la d’anar de ventre. Els espoderaments materns són una ajuda importantíssima perquè el fetus surti. En un part normal, sortirà mirant cap a l’esquena de la mare. Això passa per la forma ovalada de l’última part estreta que ha de passar a la pelvis, entre el pubis i el còccix. Gairebé tots els parts van així, perquè és la forma més eficient de sortir. De forma natural, el nadó adapta el cap, com si fos un obús, per poder sortir ocupant com menys espai millor.

Aquesta fase expulsiva pot durar des d’una fins a dues hores habitualment, però si s’ha administrat anestèsia epidural pot ser més llarga. Igual que la dilatació, sol ser més ràpida quan la dona ja ha tingut fills.

Dins la fase de l’expulsiu, evidentment el moment més important per als pares és la sortida del cap del nadó. També és el moment més important per al professional, que haurà de parar la mateixa atenció perquè tot transcorri tan naturalment com sigui possible i, alhora, de manera controlada.

És important que el cap surti lentament per evitar una descompressió brusca i perquè es protegeixi el perineu (espai entre l’anus i la vagina de la mare). A continuació sortiran les espatlles. Mentrestant, els professionals protegeixen en tot moment el perineu de la mare. Un cop el cap i les espatlles siguin fora, la resta del cos sortirà també a l’exterior sense cap dificultat. Quan finalment el nadó hagi sortit, el col·locaran sobre el pit de la mare perquè hi mantingui el contacte, pell amb pell.

Tercera fase: deslliurament

En medicina aquesta tercera fase fa referència a la sortida de la placenta, encara que és habitual aquest terme com a sinònim de part. Tècnicament el part no s’ha acabat fins que surten la placenta i les membranes ovulars. Quan l’úter ja és buit, es posen en marxa uns senyals que fan que la placenta es desprengui i s’expulsi. És un procés molt delicat perquè la placenta rep moltíssima sang. Per això, immediatament després que la placenta s’hagi desprès, la mare té una gran contracció uterina contínua. L’úter es tanca fortíssim, com un puny, i això evita el sagnat que, altrament, apareixeria després del despreniment de la placenta. De vegades a la placenta li costa sortir i aleshores considerem que és millor actuar, perquè és una de les causes d’hemorràgia postpart.

És una de les complicacions més freqüents en entorns on no hi ha professionals. En la història ha estat una de les causes més habituals de mort materna en el part i dissortadament encara ho és en alguns indrets del món. En medis amb recursos, és una complicació molt important que requereix atenció molt urgent i especialitzada. Però avui disposem de moltes armes terapèutiques i aconseguim controlar l’hemorràgia postpart pràcticament en tots els casos, de manera que la mortalitat materna per aquesta causa s’ha reduït gairebé a zero.

És habitual i una recomanació de l’OMS fer un deslliurament «dirigit» per mitjà del subministrament d’oxitocina, ja que els estudis científics han demostrat que aquesta mesura redueix el risc d’hemorràgia postpart.

L’EPISIOTOMIA

L’episiotomia és una petita incisió, un tall que es practica en el perineu amb la finalitat de minimitzar el risc d’esquinçament en el moment de la sortida del cap. És una decisió que pren l’obstetre o la matrona en el moment precís que veuen que el cap està a punt de sortir.

L’episiotomia aconsegueix fins a 3 centímetres més d’obertura vaginal. Ben utilitzada, redueix la incidència d’esquinçaments no controlats. L’episiotomia implica una petita sutura amb punts absorbibles (no cal treure’ls), que pot ser dolorosa per a la mare en els primers dies del postpart.

En qualsevol cas, fa de molt mal predir si caldrà una episiotomia i, d’altra banda, no se n’ha de considerar l’ús com un «fracàs» del part natural. Si es fa servir de manera adequada, es tracta d’una incisió molt petita que no afectarà ni l’estètica ni la funció futura del sòl pelvià.

La freqüència d’episiotomies varia molt entre països, però en general es considera que és molt més superior en el primer part que en els següents, en què majoritàriament no serà necessària. La seva incidència s’ha reduït molt, però encara depèn en gran manera dels centres i dels professionals. És important, igual que passa amb la cesària, no fer comparacions directes entre diferents entorns. Alguns factors poden augmentar la freqüència d’episiotomies i el més clar és que, en els països amb menys natalitat, la proporció de primers parts és molt superior. En tot cas, en centres amb protocols de promoció i respecte del part natural, la incidència hauria de ser inferior al 20-35%.

COM PODEM EVITAR L’EPISIOTOMIA?

Abans del part, durant les darreres sis setmanes de gestació, els massatges perineals (amb oli de rosa mosqueta, per exemple) i altres exercicis de diversos tipus contribueixen a millorar la mobilitat i la flexibilitat del perineu, la qual cosa ajudarà a la distensió durant el part.

Actualment aquells centres amb polítiques per afavorir la mínima utilització d’instrumentació durant el part fan servir una sèrie de mesures que poden reduir molt l’ús d’episiotomia. Així doncs, es permeten fases d’expulsiu més llargues, col·locant compreses calentes i protegint el perineu, la qual cosa permet que s’adapti a poc a poc a la sortida del cap. També s’utilitzen espoderaments més suaus.

EL PART INSTRUMENTAT

El part ideal és el que coneixem com a natural (tècnicament anomenat part eutòcic), i correspon al part vaginal produït al final de l’embaràs. Si bé la majoria dels embarassos acaben de manera natural, en una petita proporció l’evolució pot no ser l’esperada i cal disposar d’una sèrie de tècniques i solucions per evitar problemes per al nadó o la mare.

El part instrumentat és aquell en què el moment de l’expulsiu requereix la utilització d’un instrument, sigui ventosa, espàtules o fòrceps. En la majoria de parts de baix risc no caldrà un part instrumentat, però, en conjunt, s’accepta que per aconseguir els nivells actuals de seguretat un 5-10% dels parts pot requerir aquest tipus d’atenció.

L’ús d’aquests instruments en el part té lloc generalment en casos amb expulsius molt prolongats, per evitar riscos per al fetus, o en casos en què no baixa en la posició ideal. Per exemple, hauria de sortir amb el nas apuntant cap al sacre de la mare i apunta cap a una banda. En aquests casos cal ajudar el cap a girar perquè pugui sortir. Un part instrumentat també pot ser necessari en casos de patologia materna o en qualsevol situació que contraindiqui els espoderaments materns.

En general, el part instrumentat és un procediment de gran seguretat. Utilitzat per mans expertes, no incrementa la pressió sobre el cap del fetus, tal com se sol creure, i en canvi, sí que permet que s’aconsegueixi evitar complicacions greus per al fetus i per a la mare. És molt important remarcar que actualment les indicacions per al seu ús són molt restrictives. Avui mai s’empra una instrumentació per treure un fetus «que no surt». Es fa servir sempre quan el cap del fetus ha superat els obstacles ossis de la pelvis de la mare, és a dir, per ajudar-lo en la fase final i quan ja no ha de passar per cap canal ossi. Si es dubta de si el fetus «passa o no passa» per la part final del canal, sens dubte es farà una cesària.

INSTRUMENTS COL·LABORADORS DEL PART

• Ventosa. És una peça de metall, silicona o plàstic i en forma de copa que s’introdueix a la vagina i es col·loca sobre el cap fetal. Es connecta amb una bomba que fa el buit i, mitjançant tracció suau a cada contracció, s’ajuda el nadó a baixar. No serveix per fer girar el cap, a diferència dels fòrceps.
• Espàtules. Són com dues branques semblants als fòrceps, però sense forat i sense estar articulades. Fan la funció de calçador i ajuden el cap del nadó a baixar.
• Fòrceps. Són dues branques articulades foradades al mig que s’acoblen al cap del nadó i l’ajuden a baixar i, si cal, a girar el cap.

Sigui quin sigui l’instrument emprat, en general s’aconsella fer el part instrumentat sota anestèsia epidural.

CESÀRIA: MITES I REALITAT

Néixer per cesària sempre s’ha vist amb certa desconfiança, basada en creences i mites diversos, alguns dels quals provenen de la cultura popular.

La cesària és un procediment quirúrgic d’extracció d’un fetus per via abdominal mitjançant la realització d’un petit tall per sobre del pubis de la mare. Es tracta, per tant, d’una cirurgia, un procediment agressiu per definició. Cal tenir en compte que una cirurgia sempre s’ha de practicar per evitar un mal major, en aquest cas, un problema greu que pugui afectar el bebè, la mare o tots dos. Sense entrar en una classificació exhaustiva, podríem resumir de manera molt simple les tres indicacions mèdiques que aconsellen una cesària:

1. Si el canal del part no permet el pas del fetus o si no encaixa bé a la pelvis, perquè és massa gran, o si la pelvis és molt estreta. A aquesta situació l’anomenen desproporció pelvifetal. En altres situacions menys freqüents, la placenta (placenta prèvia) o el cordó (cordó velamentós) es troben just sobre el coll de l’úter i el pas del fetus és impossible o produiria una hemorràgia greu.
2. Si el nadó no tolera el part. Si abans del part o mentre dura es considera que el fetus corre el risc de patir, la cesària és l’alternativa per protegir-lo. Imaginem el part com una persona que ha de travessar una gran piscina aguantant la respiració durant un minut força vegades. Si no està en bones condicions físiques abans de començar (qualsevol problema físic o de la placenta), o si la travessa dura molt (un part massa llarg), arribarà al final amb greus problemes o no hi arribarà i, per tant, és millor treure-la abans.
3. Si el part posa en risc la mare perquè pateix algun problema o malaltia. Aquesta és la indicació menys freqüent.

ASPECTES SOBRE LA CESÀRIA QUE CAL TENIR EN COMPTE

1. La cesària té riscos per a la mare i per al nadó. Els riscos en una cesària són molt baixos, si bé és cert que, estadísticament, la taxa de morbiditat —les complicacions— és clarament més alta i (només quan n’analitzem desenes de milers de casos) la taxa de mortalitat materna és més alta. Tot i així, estem parlant de pocs casos per cada cent mil, per la qual cosa no hauria de ser motiu d’alarma ni de bon tros, perquè també cal recordar que quan es fan cesàries sempre hi ha factors de risc.
2. Si neix per cesària no tindrà una salut pitjor. Els infants nascuts per cesària són totalment normals en el seu desenvolupament. Alguns estudis suggereixen un risc més gran d’al·lèrgies i problemes digestius. Com que no travessen el canal del part, els nadons amb cesària no estan exposats als gèrmens presents a la vagina de la mare. Paradoxalment, la flora bacteriana vaginal, en colonitzar el sistema digestiu del fetus, podria millorar-ne la flora intestinal i la seva immunitat (la qual cosa té a veure amb les al·lèrgies). Però aquestes dades encara estan pendents de confirmació i en tot cas no constitueixen una raó de pes per decidir fer o no una cesària que estigui indicada. A més, s’estan estudiant formes de compensar aquest possible dèficit amb suplements o amb exposició a una flora semblant a la materna.
3. Després de la cesària, els embarassos següents no han de ser necessàriament per cesària. Malgrat que és cert que hi ha més possibilitats que sigui així, en general, més del 50% dels embarassos següents després d’una cesària seran per part vaginal.
4. La lactància no és pitjor amb els infants nascuts per cesària. La llet triga més a pujar però la lactància és igual, amb independència del tipus de part.
5. El vincle mare-nadó no és menor després d’una cesària. Diversos estudis demostren que no hi ha diferències. A més, es pot afavorir el contacte i que el nadó estigui amb la mare gairebé tan aviat com en un part vaginal.

HI HA CADA VEGADA MÉS CESÀRIES?

Les estadístiques ho confirmen: en molts països europeus i americans s’ha produït un increment sostingut del percentatge de cesàries. La qüestió és si aquest augment està justificat per raons mèdiques o no. Les explicacions són múltiples i les conclusions no són fàcils. Entendre algunes consideracions permet analitzar millor el tema. L’OMS recomana mantenir la taxa de cesàries per sota del 15%. Tanmateix, convé recordar que aquesta és una recomanació ideal, i que no té en compte l’heterogeneïtat ètnica, l’increment de l’edat materna, les tècniques de reproducció assistida i l’augment de gestacions múltiples que té lloc en moltes societats modernes. Per tant, seria més lògic considerar un marc més ampli, que segons el tipus de població arribaria fins al 20%.

El cert és que, com molts altres avenços mèdics, una cesària també implica un cost. Es tracta d’una intervenció quirúrgica, amb riscos materns molt baixos però superiors als d’un part vaginal. Així, la lògica de la bona pràctica sanitària diu que cal fer una cesària només quan és imprescindible.

EL 15% DE L’OMS, UNA REFERÈNCIA AMB MATISOS

La xifra de l’OMS és certa per a una població «ideal», amb una mitjana d’edat de 25 anys, gestació espontània, un 1% de bessonades i sense grans barreges ètniques, entre altres característiques. Ara bé, en gran part del món desenvolupat això ha canviat. També, entre altres factors, la mitjana d’edat supera els 35 anys, hi ha una alta utilització de reproducció assistida i fins a un 4 o 5% dels embarassos són bessonades. Tot això, per definició, incrementa la probabilitat d’un embaràs i d’un part més difícils i, per tant, de cesària. A més, a les zones del món amb taxes més altes hi influeixen factors subjectius en dosis variables a escala local però que sempre es caracteritzen per la tolerància social i la creença més o menys generalitzada que la cesària és còmoda, programable i, sobretot, «més segura» per al nadó (la qual cosa no és estrictament certa). És una anàlisi complexa, però cal evitar les opinions simplificadores. Igual que passa amb la política, les pràctiques mèdiques en molts entorns desenvolupats solen ser el reflex de la pròpia societat.

EMBARASSOS DE RISC MÍNIM

Per les raons esmentades, la millor manera que tenim de saber si es fan més o menys cesàries del que seria ideal és comparar els embarassos de risc «mínim», perquè són molt semblants arreu. Això inclou embarassos espontanis, únics, a terme, amb una edat materna inferior a 35 anys i, lògicament, sense complicacions. En aquests casos, la taxa desitjable de cesàries se situaria segurament entre un 10 i un 15%. És clar, moltes lectores no es deuen haver reconegut en aquesta definició. Que no s’espantin. En moltes societats modernes entre un 35 i un 50% dels embarassos no compleixen totes les condicions de risc «mínim», però naturalment això no impedeix que la grandíssima majoria acabin feliçment. Però sí que implica una probabilitat més alta de cesària, entre un 20 i un 40%, segons les circumstàncies.

NOMÉS LES CESÀRIES IMPRESCINDIBLES

En conseqüència, l’objectiu de la bona obstetrícia ha de ser fer només les cesàries imprescindibles. El nombre ideal depèn del tipus de població. Tot i així, no cal dir que en alguns entorns hi pot haver encara grans diferències entre les taxes de cesària. Aquesta variació és fruit d’un conjunt de causes que inclouen els professionals i la societat. Sovint es tendeix a simplificar i atribuir tota la responsabilitat als professionals, però s’oblida que les demandes de la societat influeixen molt en les decisions mèdiques. Als països hispanoparlants en general resulta paradoxal que algunes persones que solen criticar l’ús excessiu de cesàries, en arribar a viure la situació personalment, exerceixen una pressió notable sobre els metges i les llevadores demanant aquesta intervenció davant la mínima circumstància. Aquesta situació és menys freqüent en societats del centre i del nord d’Europa. Sovint els grans canvis de tendència requereixen més educació de tothom; de professionals, és clar, però també dels usuaris del sistema sanitari.

PART PER INDUCCIÓ.
L’ÚS DE L’OXITOCINA SINTÈTICA

Sigui perquè l’embaràs assoleix un límit temporal en què el part no s’ha posat en marxa o bé per una indicació mèdica que aconsella acabar l’embaràs abans per prudència, de vegades cal induir un part.

Això es fa ajudant el coll de l’úter a dilatar i l’úter a començar les contraccions. Per això emprem prostaglandines o una sonda al coll de l’úter, que ajuden a dilatar-lo, i oxitocina sintètica. De vegades també cal fer servir oxitocina durant el part, perquè hi ha una disminució de les contraccions uterines que, al final, podrien fer que el part fos massa llarg per a la mare o per al fetus. S’ha criticat molt l’ús d’aquesta hormona i és cert que en el passat es va tendir a una utilització potser excessiva. Avui s’ha d’emprar sota estrictes protocols mèdics i quan hi ha una indicació que ho justifica. Si se’n respecten les indicacions, és una medicació beneficiosa que evita complicacions en el part.